As fracturas de fadiga são conhecidas desde a antiguidade e eram consideradas as fracturas típicas dos recrutas após longas marchas não habituais em terrenos duros.

Actualmente e salvo raras excepções representam lesões resultantes do uso excessivo e inadequado, cada vez mais frequentes no meio desportivo (cerca de 5% das consultas em medicina do desporto), devido ao aumento da carga de trabalho imposta pela cada vez maior competitividade. Envolvem grande número de atletas, sendo responsáveis por diminuição do rendimento desportivo e às vezes mesmo por situações de resolução difícil.

 DEFINIÇÃO

São fracturas ósseas completas ou incompletas que se encontram em osso normal, quando sujeito a grandes solicitações (quer a grande número, quer a grande força), sem no entanto haver história de um traumatismo único de intensidade suficiente para produzir uma lesão semelhante.

 EPIDEMIOLOGIA

Afectam sobretudo o adolescente e o adulto jovem, embora possam aparecer em qualquer idade, estando relacionadas directamente com a carga de treino ou competição (incidência de 7 em cada 10000 horas de treino), e não têm predilecção por qualquer sexo (afectam de igual modo ambos os sexos).

 LOCALIZAÇÃO

A localização mais frequente é na tíbia (50%), nos metatársicos (10%); no escafóide társico (15%), no perónio (12%). Em menor e irregular percentagem, o fémur, as vértebras, a bacia, as costelas, a clavícula, o úmero, o cúbito, a rótula e mesmo os sesamóides.

 ETIOLOGIA

Sabe-se que microtraumatismos repetidos, um treino intenso e prolongado, uma retoma desportiva após paragem sem preparação adequada, o calçado inadequado (muito usado ou sem características específicas), o terreno impróprio (muito duro), ou mesmo certas doenças gerais, como o hiperparatiroidismo e osteoporose, ou ósseas ou doenças neurológicas, podem causar ou favorecer o seu aparecimento.

 PATOGÉNESE

Com a solicitação exagerada do tecido ósseo verifica-se fragilização local do mesmo com o aparecimento de pequenas rupturas da cortical, que posteriormente vão provocar uma resposta do osso, com produção de osso novo, formação de calo, seguida de regresso ao estado anterior à fractura.

 SINAIS E SINTOMAS

A característica principal é uma dor que surge com o movimento e desaparece com o repouso; normalmente localiza-se fora das articulações (que estão normais), surge cerca de 15 dias após o aumento da carga de trabalho, de forma progressiva e dificultando ou impedindo mesmo a actividade desportiva habitual (por vezes, mesmo as actividades do dia-a-dia); acompanha-se às vezes de sinais inflamatórios locais, com dor à palpação e se no membro inferior, motivando claudicação.

 DIAGNÓSTICO

É feito com base na clínica e também em alguns meios imagiológicos (radiografia, cintigrama, Tac, RM); a radiografia faz o diagnóstico em 50% dos casos mas só é positivo a partir da 2ª semana. Por vezes são necessárias incidências complementares (oblíquas, axiais, tangenciais) e mesmo tomografias para poder mostrar uma solução de continuidade e até um calo ósseo exuberante. O cintigrama osteo-articular é muito sensível, sendo positivo logo nos primeiros dias, mas pouco específico, pois muitas outras situações podem dar imagens semelhantes. A Tac e a RM só excepcionalmente serão usadas e principalmente para diagnóstico diferencial com outras situações.

 DIAGNÓSTICO DIFERÊNCIAL

Devemos ter em atenção que outras situações podem confundir-se com fracturas de fadiga: a periostite tibial, uma inflamação do periósteo anterior e médio da tíbia, situação muito frequente nos futebolistas, pode simular uma fractura de fadiga. Algumas tendinites (do tendão de Aquiles) ou bursites (calcaneanas) ou mesmo apofisites (doença de Osgood-Schlater) podem também, pela sua localização, ser confundidas com fracturas de fadiga. Finalmente e de modo importante, certas inflamações ou infecções e alguns tumores são também situações em que devemos pensar por algumas semelhanças com as fracturas de fadiga.

 LOCALIZAÇÃO POR MODALIDADE

No atletismo: tíbia proximal ou distal, escafóide társico, fémur distal, metatársicos. Na ginástica: vértebras lombares, tíbia dista). Na patinagem/hóquei: perónio distal. No basquetebol: tíbia, escafóide társico. No futebol: tíbia, rótula, metatársicos. No basebol: úmero, tíbia. Na natação: tíbia proximal e costelas. No ténis/voleibol: cúbito. No golfe: costelas.

Fractura de fadiga da bacia, aparece geralmente depois dos 40 anos, localizando-se nos ramos isquio e ilio-púbicos, mais frequente em fundistas, originando dor localizada à virilha ou púbis e acompanhando-se com claudicação do lado afectado; o diagnóstico é feito com auxílio do radiograma e do cintigrama e o tratamento consiste em repouso, por vezes no leito, durante 4 semanas.

Fractura de fadiga do colo do fémur, localização rara, surgindo geralmente depois dos 20 anos, cerca de um mês após o aumento da actividade física, com dor localizada à virilha ou face externa da anca que se agrava nas extensão ou flexão máximas, associada a claudicação; o radiograma é negativo em 50% das situações, sendo o diagnóstico sugerido pelo cintigrama; o tratamento consiste na descarga (com apoio de canadianas) durante 4-6 semanas.

Fractura de fadiga da tíbia, representa a localização preferencial destas fracturas (geralmente proximal ou distal), sendo frequente sobretudo nos ginastas, corredores, dançarinos, esgrimistas e futebolistas; origina dor com sinais inflamatórios e claudicação; o diagnóstico é auxiliado pelos radiogramas e cintigrama (devendo-se ter em atenção situações com clínica semelhante: artropatia, periostite, sindroma compartimental e o tratamento consiste em descarga durante 4-6 semanas.

Fractura de fadiga do perónio, localização muito menos frequente que a tíbia, geralmente no terço inferior (confundindo-se com artropatias ou entorses do tornozelo), é típica dos saltadores, dançarinos, velocistas, "corredores de domingo"; o diagnóstico é auxiliado pela radiografia e pelo cintigrama e o tratamento consiste em descarga durante 6 semanas.

Fractura de fadiga dos metatársicos, trata-se da clássica fractura de fadiga, durante muito tempo considerada a localização mais frequente; atinge mais vezes o 2º, 3º e 4º metatársicos, raramente afectando os outros dois; geralmente apresenta-se como localização única e na parte média do metatársico, originando dor com tumefacção e sinais inflamatórios locais; o diagnóstico é auxiliado pelo radiograma e cintigrama, e o tratamento consiste na descarga durante 3-4 semanas; é importante o diagnóstico diferencial com infecção, artrite, tumor e doença de Morton.

Fractura de fadiga do calcâneo, representa 20-75% das fracturas de fadiga do pé, muitas vezes bilateral, mais frequente nos saltadores e nos pára-quedistas, origina dor no calcanhar com tumefacção e grande impotência na marcha; a tendinite do tendão de Aquiles, a bursite calcaneana, a fasceíte plantar, infecções e tumores podem levar a confusão; o diagnóstico é auxiliado pelo radiograma e pelo cintigrama e o tratamento consiste na descarga durante 4 semanas.

Fractura de fadiga do escafóide társico, acontece por sobrecarga na arcada interna do pé nos velocistas, saltadores e futebolistas, originando dor e tumefacção na face interna e dorsal do pé com dificuldade na marcha; o radiograma com incidências especiais, e o cintigrama auxiliam o diagnóstico, e o tratamento consiste em descarga durante 4 semanas.

Fracturas de fadiga das costelas, facilitadas por falência do músculo grande dentado, localizam-se mais frequentemente à 4ª e 7ª do lado dominante, nos golfistas, remadores, halterofilistas, nadadores e nos rugbistas; o radiograma e o cintigrama auxiliam no diagnóstico e o tratamento consiste no repouso e no fortalecimento muscular do grande oblíquo.

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